Escore MELD-Na

Para que serve

O MELD-Na (Model for End-Stage Liver Disease com sódio) estima a gravidade da doença hepática crônica e a mortalidade de curto prazo. É usado em vários países, incluindo no sistema de alocação de fígados para transplante.

Como interpretar o resultado

O escore combina bilirrubina, INR e creatinina (MELD básico) e, em seguida, ajusta o resultado pela hiponatremia. O valor final varia, na prática, de 6 a 40 pontos: quanto maior, pior o prognóstico e maior a prioridade na fila de transplante.

População validada

O MELD original foi derivado por Malinchoc et al. (2000) e validado por Kamath et al. em coorte de 231 pacientes adultos com doença hepática terminal submetidos a TIPS e em coortes de hepatopatas hospitalizados, cirróticos ambulatoriais, hepatopatas alcoólicos e portadores de colangite biliar primária [2]. A extensão MELD-Na foi validada por Kim et al. (2008) em 6.769 candidatos adultos a transplante hepático listados na rede OPTN entre 2005 e 2006 [1]. As coortes incluíram majoritariamente adultos. A literatura descreve que o escore não foi derivado para pacientes pediátricos (idade abaixo de 12 anos, onde o PELD é a ferramenta análoga descrita), hepatite aguda fulminante ou hepatocarcinoma sem cirrose subjacente.

Entradas, unidades e conversões

A calculadora utiliza quatro entradas laboratoriais: bilirrubina total em mg/dL (faixa de plausibilidade: 0,1-50), INR adimensional (0,8-15), creatinina sérica em mg/dL (0,1-15) e sódio sérico em mEq/L (110-150). Para conversão entre unidades, publica-se: bilirrubina em µmol/L ÷ 17,1 = mg/dL; creatinina em µmol/L ÷ 88,4 = mg/dL. O campo de diálise é binário e refere-se a duas ou mais sessões na semana prévia, conforme convenção OPTN [3].

Fórmula e cálculo passo a passo

A literatura descreve o cálculo em duas etapas. Primeiro o MELD básico:

Em seguida o ajuste por sódio (apenas se MELD > 11):

Convenções publicadas: valores laboratoriais < 1,0 são elevados a 1,0; creatinina é limitada a 4,0 mg/dL (ou fixada em 4,0 com diálise ≥2x/semana); sódio é truncado entre 125 e 137 mEq/L. O resultado final tem teto de 40 e é arredondado para o inteiro. Exemplo trabalhado: bilirrubina 2,5; INR 1,8; creatinina 1,4; sódio 132. MELD = 9,57×ln(1,4) + 3,78×ln(2,5) + 11,20×ln(1,8) + 6,43 ≈ 3,22 + 3,47 + 6,58 + 6,43 ≈ 17 (arredondado). MELD-Na = 17 + 1,32×(137−132) − 0,033×17×(137−132) ≈ 17 + 6,60 − 2,81 ≈ 20.

Limitações conhecidas

A literatura descreve várias situações em que o escore não se aplica diretamente: pacientes pediátricos (publica-se o uso do PELD em menores de 12 anos), insuficiência hepática aguda fulminante, hepatocarcinoma (que recebe pontos de exceção em políticas de alocação [3]) e hepatite alcoólica aguda (onde outros escores como Maddrey e Lille foram validados). Erros comuns de medida incluem: INR variável conforme reagente tromboplastina utilizado pelo laboratório; creatinina superestimando função renal em pacientes sarcopênicos; bilirrubina alterada por hemólise ou medicações como rifampicina. Estudos descrevem que mulheres tendem a ter creatinina basal menor, o que pode subestimar disfunção renal. Variantes como MELD 3.0 (2021) incorporam sexo e albumina para mitigar essas limitações [4].

Fórmulas alternativas e comparação

A literatura descreve três variantes principais: MELD original (Kamath 2001), sem ajuste por sódio; MELD-Na (Kim 2008), adotado pela UNOS/OPTN em 2016; e MELD 3.0 (Kim 2021), que adiciona sexo, albumina sérica e modifica coeficientes [4]. Estudos comparativos publicam que o MELD-Na melhora a discriminação de mortalidade em 90 dias frente ao MELD básico em pacientes com hiponatremia (Na < 130 mEq/L), enquanto o MELD 3.0 apresenta melhor performance em mulheres e em hiponatremia moderada. O Child-Pugh é descrito como complementar para avaliação de gravidade da cirrose.

Origem e versão

O MELD original foi publicado por Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M et al. em Hepatology 2001;33(2):464-470 (doi:10.1053/jhep.2001.22172). A extensão MELD-Na foi publicada por Kim WR, Biggins SW, Kremers WK et al. em New England Journal of Medicine 2008;359(10):1018-1026 (doi:10.1056/NEJMoa0801209). Esta calculadora implementa a versão MELD-Na conforme adotada pela OPTN a partir de janeiro de 2016, com truncamento de sódio entre 125 e 137 mEq/L [3].

Casos de teste

Três cenários numéricos verificados contra a fórmula publicada:

• Caso 1: bilirrubina 2,5 mg/dL; INR 1,8; creatinina 1,4 mg/dL; sódio 132 mEq/L; sem diálise. MELD básico ≈ 17; MELD-Na ≈ 20.
• Caso 2: bilirrubina 1,0 mg/dL; INR 1,0; creatinina 1,0 mg/dL; sódio 137 mEq/L; sem diálise. MELD = 6 (piso); MELD-Na = 6 (sem ajuste, pois MELD ≤ 11).
• Caso 3: bilirrubina 8,0 mg/dL; INR 2,5; creatinina 2,0 mg/dL; sódio 128 mEq/L; sem diálise. MELD básico ≈ 27; MELD-Na ≈ 32.

Verificada contra exemplos em Kim 2008 [1] e calculadora OPTN [3]; reporte discrepâncias.

Perguntas frequentes

O que faço se o resultado parecer errado? Confira unidades (bilirrubina e creatinina em mg/dL, não µmol/L), revise se valores abaixo de 1,0 foram informados (a fórmula eleva a 1,0) e se o sódio está entre 125 e 137 (valores fora dessa faixa são truncados). Compare com a calculadora oficial OPTN [3] para validação cruzada.

Posso usar em paciente pediátrico? A literatura descreve que o MELD-Na não foi validado em menores de 12 anos; publica-se o PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) como ferramenta análoga para essa faixa etária.

Por que MELD-Na em vez do MELD original? Kim et al. (2008) demonstraram que a adição do sódio melhora a discriminação de mortalidade em 90 dias, especialmente em pacientes com hiponatremia [1]. Por esse motivo, a OPTN adotou o MELD-Na para alocação de fígados em janeiro de 2016 [3].

O MELD-Na considera hepatocarcinoma? Não diretamente; a literatura descreve que pacientes com CHC recebem pontos de exceção (exception points) em políticas de alocação, calculados separadamente [3].

Por que o resultado está limitado a 40? O teto de 40 pontos foi definido pela política original da OPTN, refletindo a saturação da capacidade discriminatória do escore acima desse valor [3].

Exemplo

Um paciente com bilirrubina 2,5 mg/dL, INR 1,8, creatinina 1,4 mg/dL e sódio 132 mEq/L tem MELD básico em torno de 17 e MELD-Na próximo de 20 pontos.

Referências

1. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. New England Journal of Medicine. 2008;359(10):1018-1026. doi:10.1056/NEJMoa0801209. PMID 18768945.
2. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464-470. doi:10.1053/jhep.2001.22172. PMID 11172350.
3. Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN). Política de alocação de fígado — escore MELD/MELD-Na. OPTN/HRSA. hrsa.gov.
4. Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al. MELD 3.0: The Model for End-Stage Liver Disease updated for the modern era. Gastroenterology. 2021;161(6):1887-1895. doi:10.1053/j.gastro.2021.08.050. PMID 34481845.